【居宅サービス、施設サービス】指定に係る各種様式
印刷 ページ番号1009242 更新日 2024年10月2日
申請書・届出書
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 第1号様式 指定（許可）申請書 （添付書類一覧） |
|
| 第2号様式 指定を不要とする旨の届出書 | |
| 第3号様式 変更届出書 （添付書類一覧） |
|
| 第3号の2様式 再開届出書 | |
| 第4号様式 廃止・休止届出書 | |
| 第5号様式 指定辞退届出書 | |
| 第6号様式 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更に係る事前協議書 （添付書類一覧） | |
| 第6号の2様式 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書 （添付書類一覧） | |
| 第7号様式 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書 （添付書類一覧） |
|
| 第8号様式 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書 | |
| 第10号様式 指定（許可）更新申請書 | |
| 共生型サービス事業者の特例による指定を不要とする旨の申出書 |
指定申請関係書類
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 各種添付書類の作成上の注意事項について | |
| 留意事項（指定申請用） | |
| 質問兼告知書（訪問介護） | |
| 質問兼告知書（通所介護） | |
| 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | |
| 協力医療機関に関する届出書（別紙1） |
指定更新関係書類
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 指定更新申請書類チェックリスト | |
| 留意事項（指定更新用） |
付表
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表1 訪問介護・第一号訪問事業の事業所の指定に係る記載事項 | |
| 付表1 記載例 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表6 通所介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）・第一号通所事業の事業所の指定に係る記載事項 | |
| 付表6 記載例 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表8-1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型） | |
| 付表8-2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） | |
| 付表8-3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表13 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表14 介護老人保健施設の許可に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表15 介護医療院の許可に係る記載事項 |
参考様式
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問入浴介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問看護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所リハビリテーション） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（福祉用具貸与・特定福祉用具販売） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人福祉施設・短期入所生活介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設・短期入所療養介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護医療院） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用） | |
| 参考様式1-2 経歴書 | |
| 参考様式2 平面図 | |
| 参考様式2-2 施設及び構造設備等の概要（介護老人保健施設） | |
| 参考様式2-3 施設及び構造設備等の概要（介護医療院） | |
| 参考様式2-4 居室面積一覧表（介護老人福祉施設・短期入所生活介護・特定施設入居者生活介護） | |
| 参考様式3 設備・備品等一覧表 | |
| 参考様式3-2 併設する施設の概要（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院） |
|
| 参考様式3-3 施設を共用する場合の利用計画の概要（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院） | |
| 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 参考様式5 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（特定施設入居者生活介護） | |
| 参考様式6 誓約書 | |
| 参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | |
| 参考様式 機能訓練指導員実務経験証明書 | |
| 参考様式 運営規程（訪問介護・専門型訪問サービス・標準型訪問サービス） | |
| 参考様式 運営規程（通所介護・介護予防型通所サービス） |
関連情報
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福祉局 福祉部 法人指導課
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06-6489-6143（介護サービス事業所指定に関すること）
06-6489-6522（障害福祉サービス事業所指定に関すること）
ファクス番号：06-6482-3512
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