【地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援】指定に係る各種様式
印刷 ページ番号1006592 更新日 2024年8月27日
申請書・届出書
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 第1号様式 指定申請書 （添付書類一覧） |
|
| 第3号様式 変更届出書 （添付書類一覧） |
|
| 第3号の2様式 再開届出書 | |
| 第4号様式 廃止・休止届出書 | |
| 第5号様式 指定辞退届出書 | |
| 第10号様式 指定更新申請書 | |
| 共生型サービス事業者の特例による指定を不要とする旨の申出書 |
指定申請関係書類
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 各種添付書類の作成上の注意事項について | |
| 留意事項（指定申請用） | |
| 質問兼告知書（地域密着型通所介護） | |
| 質問兼告知書（居宅介護支援） | |
| 質問兼告知書（介護予防支援） | |
| 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | |
| 協力医療機関に関する届出書（別紙3） |
指定更新関係書類
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 申請書チェックリスト（地域密着型サービス用） | |
| 留意事項（指定更新用） |
付表
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表2-1 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） | |
| 付表2-2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型） |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表6 通所介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）・介護予防型通所サービス事業所の指定に係る記載事項 | |
| 付表6 記載例 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表10 居宅介護支援・介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 |
参考様式
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用） | |
| 参考様式1-2 経歴書 | |
| 参考様式2 平面図 | |
| 参考様式2-4 居室面積一覧表（地域密着型介護老人福祉施設、地域密着型特定施設入居者生活介護） | |
| 参考様式3 設備・備品等一覧表 | |
| 参考様式3-2 併設する施設の概要（地域密着型介護老人福祉施設） | |
| 参考様式3-3 施設を共用する場合の利用計画の概要（地域密着型介護老人福祉施設） | |
| 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 参考様式5-2 随時訪問サービスの委託先（夜間対応型訪問介護） | |
| 参考様式5-3 連携する訪問看護事業所一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） | |
| 参考様式6 誓約書 | |
| 参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | |
| 参考様式 機能訓練指導員実務経験証明書 | |
| 参考様式 運営規程（地域密着型通所介護・介護予防型通所サービス） | |
| 参考様式 運営規程（居宅介護支援） | |
| 参考様式 運営規程（居宅介護支援・介護予防支援） |
関連情報
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06-6489-6143（介護サービス事業所指定に関すること）
06-6489-6522（障害福祉サービス事業所指定に関すること）
ファクス番号：06-6482-3512
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