介護給付費(介護予防・日常生活支援総合事業費)算定に係る届出各種様式

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ページ番号1006594 更新日 令和3年11月25日

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介護給付費(介護予防・日常生活支援総合事業費)算定に係る届出に関する各種様式を掲載しています。

※令和3年度介護報酬改定に伴う届出に関する注意事項
令和3年度の報酬改定により、新たに追加された届出項目等の他に、既存の届出項目について算定要件が変更されたものについては、改めて届出を行う必要があります。また、既存の届出内容が「あり」であっても、新たな届出がない場合は、令和3年4月1日以降は、「届出なし」とみなされる場合もあります。必ず、以下の「介護給付費算定の届出等に係る留意事項について」をご確認ください。

届出書
名称 様式
(別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(全サービス共通)
体制等状況一覧表
名称 様式
(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅系・施設系サービス)

(別紙1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)

(別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス)

(別紙1-4)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
体制等の届出に必要な添付書類一覧
名称 様式等
体制等の届出に必要な添付書類一覧
「通院等のための乗車・降車の介助」を算定するための届出について
添付書類(別紙)
名称 様式
(別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
(別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
(別紙27)介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について
(別紙6)平面図
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問入浴介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問看護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所リハビリテーション)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(特定施設入居者生活介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(福祉用具貸与・特定福祉用具販売)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人福祉施設・短期入所生活介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人保健施設・短期入所療養介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護医療院)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(夜間対応型訪問介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型通所介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護支援)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(汎用)
(別添)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書
(別紙8)緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
(別紙8-2)看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所)
(別紙8-3)看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)
(別紙9)夜間看護体制に係る届出書
(別紙9-2)看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)
(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書
(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)
(別紙9-5)看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護)
(別紙10~10-2)特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)
(別紙10-3)特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)
(別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)
(別紙10-5)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書
(別紙10-6)特定事業所集中減算判定票(居宅介護支援事業所)
(別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書
(別紙12~12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書
(別紙29)サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防型通所サービス用)
(別紙13-1-1~13-1-2)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出
(別紙13-2)介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出
(別紙13-5)介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出
(別紙13-6)介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出
(別紙14)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
(別紙15)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)
(別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)
(別紙16-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
(別紙17)訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出
(別紙18)通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出
(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書
(別紙20)入居継続支援加算に係る届出
(別紙20-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
(別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書
(別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
(別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書
(別紙24)介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出
添付書類(その他)
名称 様式
特定診療費・特別療養費に係る様式(様式5から9)
参考様式 機能訓練指導員実務経験証明書
参考様式 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式
参考様式4 雇用期間証明書

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉局 福祉部 法人指導課
〒660-8501 兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号 本庁北館3階
電話番号:
06-6489-6321(社会福祉法人への指導に関すること)
06-6489-6487(介護・障害福祉サービス事業者等の指導監督等に関すること)
06-6489-6143(介護サービス事業所指定に関すること)
06-6489-6522(障害福祉サービス事業所指定に関すること)
ファクス番号:06-6482-3512
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