【介護予防・日常生活支援総合事業】指定に係る各種様式
印刷 ページ番号1009520 更新日 2023年11月24日
申請書・届出書
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 第1号様式 指定申請書 （添付書類一覧） |
|
| 第3号様式 変更届出書 （添付書類一覧） |
|
| 第3号の2様式 再開届出書 | |
| 第4号様式 廃止・休止届出書 | |
| 第10号様式 指定更新申請書 |
指定申請関係書類
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 各種添付書類の作成上の注意事項について | |
| 留意事項（指定申請用） | |
| 質問兼告知書（訪問型サービス） | |
| 質問兼告知書（通所型サービス） | |
| 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 |
指定更新関係書類
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 指定更新書類チェックリスト | |
| 留意事項（指定更新用） |
付表
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表1 訪問介護・第一号訪問事業の事業所の指定に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表6 通所介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）・第一号通所事業の事業所の指定に係る記載事項 |
参考様式
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用） | |
| 参考様式1-2 経歴書 | |
| 参考様式2 平面図 | |
| 参考様式3 設備・備品等一覧表 | |
| 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 参考様式6 誓約書 | |
| 参考様式 運営規程（訪問介護・専門型訪問サービス・標準型訪問サービス） | |
| 参考様式 運営規程（地域密着型通所介護・介護予防型通所サービス） |
関連情報
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このページに関するお問い合わせ
福祉局 福祉部 法人指導課
〒660-8501 兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号 本庁北館3階
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06-6489-6321（社会福祉法人への指導に関すること）
06-6489-6487（介護・障害福祉サービス事業者等の指導監督等に関すること）
06-6489-6143（介護サービス事業所指定に関すること）
06-6489-6522（障害福祉サービス事業所指定に関すること）
ファクス番号：06-6482-3512
メールアドレス：ama-houzin@city.amagasaki.hyogo.jp