【介護予防・日常生活支援総合事業】指定に係る各種様式
印刷 ページ番号1009520 更新日 2025年2月10日
尼崎市の総合事業について
| サービス種類 | 申請書及び付表の該当サービス | |
|---|---|---|
| 訪問型サービス |
専門型訪問サービス |
介護予防訪問介護相当サービス |
| 標準型訪問サービス | 緩和した基準による訪問型サービス（定額） | |
| 通所型サービス | 介護予防型通所サービス |
介護予防通所介護相当サービス |
申請書・届出書
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 様式第三号（四） 指定申請書 | |
| 指定申請書に添付する書類一覧 | |
| 様式第三号（一） 変更届出書 | |
| 変更届出書に添付する書類一覧 | |
| 様式第三号（二） 再開届出書 | |
| 様式第三号（三） 廃止・休止届出書 | |
| 廃止・休止届出書に添付する措置一覧 | |
| 様式第三号（五） 指定更新申請書 |
指定申請関係書類
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 各種添付書類の作成上の注意事項について | |
| 留意事項（指定申請用） | |
| 質問兼告知書（訪問型サービス） | |
| 質問兼告知書（通所型サービス） | |
| 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 |
指定更新関係書類
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 指定更新申請書に添付する書類チェックリスト | |
| 留意事項（指定更新用） |
付表
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項 |
| 名称 | 様式等 |
|---|---|
| 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項 |
参考様式
| 名称 | 様式 |
|---|---|
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問型サービス） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所型サービス） | |
| 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用） | |
| 参考様式1-2 経歴書 | |
| 参考様式2 平面図 | |
| 標準様式3 設備等一覧表 | |
| 標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
| 参考様式6 誓約書 | |
| 参考様式 運営規程（訪問介護・専門型訪問サービス・標準型訪問サービス） | |
| 参考様式 運営規程（地域密着型通所介護・介護予防型通所サービス） |
関連情報
PDFファイルをご覧いただくには、「Acrobat Reader」が必要です。お持ちでない方はアドビ株式会社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。
このページに関するお問い合わせ
福祉局 福祉部 法人指導課
〒660-8501 兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号 本庁北館3階
電話番号：
06-6489-6321（社会福祉法人への指導に関すること）
06-6489-6487（介護・障害福祉サービス事業者等の指導監督等に関すること）
06-6489-6143（介護サービス事業所指定に関すること）
06-6489-6522（障害福祉サービス事業所指定に関すること）
ファクス番号：06-6482-3512
メールアドレス：ama-houzin@city.amagasaki.hyogo.jp