【介護予防・日常生活支援総合事業】指定に係る各種様式

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ページ番号1009520 更新日 令和3年9月15日

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申請書・届出書

申請書・届出書
名称 様式
第1号様式 指定申請書
   (添付書類一覧)
第3号様式 変更届出書
   (添付書類一覧)
第3号の2様式 再開届出書
第4号様式 廃止・休止届出書
第10号様式 指定更新申請書

指定申請関係書類

指定申請関係書類
名称 様式等
各種添付書類の作成上の注意事項について
留意事項(指定申請用)
質問兼告知書(訪問型サービス)
質問兼告知書(通所型サービス)
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

指定更新関係書類

指定更新関係書類
名称 様式
指定更新書類チェックリスト
留意事項(指定更新用)

付表

訪問型サービス
名称 様式等
付表1 訪問介護・第一号訪問事業の事業所の指定に係る記載事項
通所型サービス
名称 様式等
付表6 通所介護・地域密着型通所介護(療養通所介護)・第一号通所事業の事業所の指定に係る記載事項

参考様式

参考様式
名称 様式
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス)
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス)
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(汎用)
参考様式1-2 経歴書
参考様式2 平面図
参考様式3 設備・備品等一覧表
参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式6 誓約書

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉局 福祉部 法人指導課
〒660-8501 兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号 本庁北館3階
電話番号:
06-6489-6321(社会福祉法人への指導に関すること)
06-6489-6487(介護・障害福祉サービス事業者等の指導監督等に関すること)
06-6489-6143(介護サービス事業所指定に関すること)
06-6489-6522(障害福祉サービス事業所指定に関すること)
ファクス番号:06-6482-3512
メールアドレス:ama-houzin@city.amagasaki.hyogo.jp