高額療養費の支給

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ページ番号1002889 更新日 令和3年4月1日

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医療機関で支払った金額が高額になったとき(高額療養費)

1カ月(月の1日から末日まで)の医療費の自己負担額が高額になったときは、限度額を超えた分が申請により高額療養費として後から支給されます(限度額については、所得要件によって異なりますので、下記をご参照ください。)。
ただし、差額ベッド料や、入院中の食事代、文書料、保険のきかない治療費等は、支給対象外です。
医療機関等からの診療報酬明細書(レセプト)を確認し、高額療養費に該当する場合は、医療を受けた月の3~4カ月後に、世帯主宛てに高額療養費該当の旨を書面で通知します。

  • 所得の申告が遅れた場合や未申告の場合は、通知ができないことがあります。
  • 保険料の未納がある場合、支給する高額療養費を保険料に充当していただくことがあります。
  • 高額療養費の該当をお知らせする書面が届いてから2年を経過すると時効により、申請ができなくなりますのでご注意下さい。

70歳未満の場合の自己負担限度額(月額)

区分

限度額

(世帯の基準所得額合計901万円超)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
〈多数回該当140,100円〉

(世帯の基準所得額合計600万円超901万円以下)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
〈多数回該当93,000円〉

(世帯の基準所得額合計210万円超600万円以下)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〈多数回該当44,400円〉

(世帯の基準所得額合計210万円以下)

57,600円
〈多数回該当44,400円〉

(住民税非課税)

35,400円
〈多数回該当24,600円〉

(注1)基準所得額とは、総所得金額等から基礎控除額を引いたものです。
(注2)所得の申告がない場合は、区分「ア」と判定されます。
(注3)転入などにより尼崎市で所得の把握ができない場合は、前住所地の所得証明書がないと、未申告の扱いとなる場合があります。(海外からの転入の場合は、住民税非課税区分と判定されません。)
(注4)「多数回該当」とは、診療を受けた月を含む過去12カ月間で高額療養費の該当が4回目以降の場合。

(世帯の医療費を合算できる場合)
同じ月に、同じ世帯の人(共に70歳未満の人)が受診し、医療機関ごとにそれぞれ21,000円以上の一部負担金を支払ったとき、それらの一部負担金を合算し、その合算額が上記の「自己負担限度額」を超えた場合、その超えた分が高額療養費として支給されます。

ご注意ください《70歳未満の人を含む世帯》

  • 診療日の属する暦月(月の1日から末日まで)ごとに計算します。
  • 1つの医療機関ごとにそれぞれ別に計算します。
  • 同じ病院・診療所でも、入院と外来は別々に計算します。
  • 同じ病院・診療所でも、医科と歯科は別々に計算します。
  • 院外処方で薬剤費を支払ったときは、外来と調剤の合計額で計算します。

70歳以上の場合の自己負担限度額(月額)(後期高齢者医療制度の対象となる人を除く。)

外来(個人単位)と入院+外来(世帯単位)、別々で自己負担限度額があります。

(平成30年8月診療~)

区分

外来(個人単位)

入院+外来(世帯単位)

現役並み3

(課税所得690万円以上)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

〈多数回該当140,100円〉

現役並み2

(課税所得380万円以上)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

〈多数回該当93,000円〉

現役並み1

(課税所得145万円以上)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

〈多数回該当44,400円〉

一般

(課税所得145万円未満※)

18,000円

(年間144,000円上限)

57,600円

〈多数回該当44,400円〉

低所得2

(住民税非課税)

 

 

8,000円

24,600円

低所得1

(住民税非課税(所得が一定以下))

15,000円

※世帯の70歳以上75歳未満の人の基準所得額の合計額が210万円以下の場合も含む

  • 「多数回該当」とは、診療を受けた月を含む過去12カ月間で高額療養費の該当が4回目以降の場合(ただし、外来(個人単位)の限度額適用の月は回数に含めません。)。
  • 「低所得2」とは同一世帯の世帯主および国民健康保険加入者が、市民税・県民税非課税の世帯に属する人(「低所得1」以外の人) 。
  • 「低所得1」とは同一世帯の世帯主および国民健康保険加入者が市民税・県民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。

ご注意ください 《70歳以上75歳未満の方のみの世帯》

  • 診療日の属する暦月(月の1日から末日まで)ごとに計算します。
  • 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は外来(個人単位)支給後のなお残る負担額と、入院の一部負担金を世帯単位で合算し、支給額を計算します。
  • 病院・診療所・歯科・薬局の区別なく合算します。 

75歳到達月の自己負担限度額が2分の1になります

国民健康保険に加入していた人が月の途中で75歳に到達し、後期高齢者医療制度に移られた場合、75歳到達月に限り、国民健康保険と後期高齢者医療制度のそれぞれの自己負担額が2分の1となります。(ただし、誕生日が月の初日の人は適用されません。)

70歳未満の方と70歳以上の方が同じ世帯にいる場合の計算方法

下記の順番で計算します。

  1. 70歳以上の方について外来の一部負担金を個人ごとに合計し、70歳以上の方の外来(個人単位)の限度額を当てはめて支給額を計算します。
  2. 1によってもなお残る負担額と、70歳以上の方の入院の一部負担金を合計し、70歳以上の方の入院+外来(世帯単位)の限度額を当てはめて支給額を計算します。
  3. 2によってもなお残る負担額と、70歳未満の方の一部負担金(医療機関ごとの一部負担金が21,000円以上のもの)を合計し、70歳未満の自己負担限度額を当てはめて支給額を計算します。
  4. 1から3の合計額が総支給額になります。

高額療養費の支給申請について

支給申請の方法は以下の2通りがあります。

  1. 高額療養費の該当をお知らせする書面及び支給申請書が届いた場合は、申請書に必要事項を記載いただき、医療機関等の領収書のコピーを添えて、同封している返信用封筒に切手を貼付の上、ご返送ください。
  2. 高額療養費の該当をお知らせする書面のみが届いた場合は、その書面に記載の申請に必要な物(下記参照)をお持ちの上、下記窓口でご申請ください。
    • 市役所国保年金課給付担当窓口受付「い」
    • 各サービスセンター(土曜日も開庁していますが、国民健康保険に関する手続きは平日の午前9時から午後5時30分までです。)

窓口での申請に必要な物

  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の認印 (世帯主本人が手続きされない場合)
  • 振込先となる口座の通帳
    (ただし、国民健康保険料の未納がある場合は、銀行振込みではなく窓口支払となる場合があります。)
  • 医療機関等の領収書
    (領収書の原本確認が必要ですので、税金の確定申告(医療費控除)をされる場合は、先に高額療養費の申請を行ってください。)
  • 高額療養費該当のお知らせ(医療を受けた月の3~4カ月後に世帯主宛てにお送りします。)
  • 世帯主のマイナンバー(個人番号)がわかるもの(マイナンバーカード等)。療養を受けた方が世帯員の場合はその方のマイナンバーがわかるもの。

(注)代理の方が申請される場合は、上記の必要なものに加え、代理の方の本人確認書類(マイナンバーカードや運転免許証等)もお持ちください。 

70歳以上75歳未満の方を対象とする高額療養費(外来年間合算)

平成29年8月診療から、1年間でかかった外来診療について、個人ごとに144,000円を超えた場合に、超えた金額を高額療養費(外来年間合算)として支給します。対象となる方には、世帯主宛にお知らせを郵送いたします。

 

対象者     70歳以上75歳未満の方で、基準日(毎年7月31日)時点の所得区分が一般または

        低所得の方

計算期間    8月1日から翌年7月31日まで

支給額     計算期間における外来診療の自己負担合計額が年間上限額144,000円を超える場合

        に、超えた金額が支給されます。

        ※入院の自己負担額や現役並み所得の診療は対象外です。

        ※月間の高額療養費が支給される場合は、支給額を差し引いて計算します。

「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付

70歳未満の方や70歳以上の方で「低所得1」、「低所得2」、「現役並み1」、「現役並み2」の方が医療機関等で受診するとき、国民健康保険被保険者証とともに「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すると、医療機関等の窓口で支払う一部負担金がそれぞれ上記の表の自己負担限度額までとなります。医療機関等において、限度額適用認定を受けていることの電子的確認を受けることができる場合は、提示する必要はありません。ただし、保険料の未納がない世帯が対象です。
認定証の申請は、市役所国保年金課(本庁)給付担当窓口「い」で手続きすることができます。なお、認定証を使えるのは申請月の初日以降です。

<認定証申請に必要なもの>

  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の認印(世帯主本人が手続きされない場合)
  • 世帯主のマイナンバー(個人番号)がわかるもの(マイナンバーカード等)。認定対象者が世帯員の場合はその方のマイナンバーがわかるもの。

(注1)毎年8月に更新申請手続きが必要になりますので、更新忘れのないようご注意ください。(更新受付は8月以降)

(注2)代理の方が申請される場合は、上記の必要なものに加え、代理の方の本人確認書類(マイナンバーカードや運転免許証等)もお持ちください。

(注3)住民税非課税世帯「オ」、「低所得2」の方で、既に「限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちの場合、過去1年間に91日以上入院されているときは、上記の必要なものに加え、 91日以上入院していることがわかる領収書等、限度額適用・標準負担額減額認定証をご持参いただくことで、長期認定(申請月の翌月1日より1食160円)の手続きができます。

このページに関するお問い合わせ

総務局 市民サービス部 国保年金課(給付担当)
〒660-8501 兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号 本庁南館1階
電話番号:06-6489-6420
ファクス番号:06-6489-4811
メールアドレス:ama-kokuhonenkin@city.amagasaki.hyogo.jp