人工呼吸器非常用外部バッテリーの購入費用の助成に関する委託業者の指定について

業者登録

人工呼吸器非常用外部バッテリーの購入費用助成に係る外部バッテリーの販売を行う際には、尼崎市と常時在宅人工呼吸器非常用外部バッテリー整備事業におけるバッテリー購入に関する業務委託契約を締結し、委託業者として指定を受けて頂く必要があります。

委託業者として指定を受けるために必要なもの

1．常時在宅人工呼吸器非常用外部バッテリー購入に関する委託業者指定申請書（必須）

2．営業経歴書（必須）

3．登記簿謄本（必須）

　　※法人登記をしていない場合・・「個人事業の開廃業等届出書」等営業場所などが分かるもの。

4．取扱いパンフレット（必須）

5．他市と同様の契約を締結されておられる場合は、そのうちの1市との契約書（写し）

6．債権者登録申請書

　　※支払いをスムーズに行う為にできる限り債権者登録をお願いします。

7．委任状

　　※「3．法人登記簿謄本」に記載されていない支店名での契約を希望する場合は、本店からの委任状が必要となります（様式は参考です。）。

• 常時在宅人工呼吸器非常用外部バッテリー購入に関する委託業者指定申請書 （PDF 29.5KB）
• 営業経歴書 （PDF 15.1KB）
• 委任状 （PDF 24.0KB）
• 債権者登録（新規・変更・廃止）届出書

委託契約内容の変更

委託契約の内容から変更が生じた場合は、変更内容がわかる資料を添えて、常時在宅人工呼吸器非常用外部バッテリー購入に関する業務委託業者登録変更届をご提出ください。

請求にかかわる内容（代表者名、業者名、所在地、振込先口座等）が変更になった場合は、債権者登録用紙（別ウィンドウが開きます）も併せて提出してください。提出がない場合、支払いが遅れる場合があります。

• 常時在宅人工呼吸器非常用外部バッテリー購入に関する業者指定変更届 （PDF 19.0KB）
• 債権者登録（新規・変更・廃止）届出書

提出先

上記の必要書類が揃いましたら、尼崎市保健所疾病対策課までご提出ください。

※南北地域保健課、各地区保健・福祉申請窓口では、受付しておりません。

（住所）

　〒660－0052　尼崎市七松町1ー3－1－502（フェスタ立花南館5階）

　（お問い合わせ先）

　電話：06-4869-3053

　FAX：06-4869-3049