特定建設作業の届出用紙

　指定地域（原則として工業専用地域を除く全市域）において特定建設作業を伴う建設工事を施工しようとする者（工事の元請事業者）は届出を行う必要があります。工事を行う際は、近隣に対して工事内容を周知するようにしてください。

• 近隣住民への事前説明を行いましょう！

提出書類

次の書類を、2部提出してください。（1部は控えとして、収受印を押して返却します。）

	提出書類	備考
1	特定建設作業実施届出書	下記の届出用紙に記入してください。
2	特定建設作業の工程表	下記の届出用紙に記入してください。
3	工事全体の工程表	様式は問いません。工事の全体工程表（重機を使用しない作業も含む）を提出してください。
4	工事現場周辺の地図	住宅地図等の写しに工事の実施場所を着色してください。
5	工事現場の見取図	シート囲いをする場合は範囲・高さも書き加えてください。
6	石綿の事前調査結果	建築物等を解体・改修する場合は提出してください。 建築物等の外観写真 掲示看板「建築物等の解体等の作業に関するお知らせ」 （事前調査結果報告システムで印刷したもの、または下記の用紙に記入したものを提出してください） 石綿有無の根拠資料（分析結果、設計図書等）
7	道路使用許可等の写し	夜間及び日曜・祝日に特定建設作業を実施する場合は提出してください。
8	土砂の仮置場所の付近見取り図	掘削作業に伴う土砂の仮置きをする場合は提出してください。

 

届出様式

届出様式

PDF	その他
特定建設作業実施届出書、特定建設作業の工程表 （PDF 129.8KB）	黄色セルに必要事項を入力してください。 特定建設作業実施届出書、特定建設作業の工程表 （Excel 43.1KB）
工事全体の工程表（例） （PDF 58.6KB）	工事全体の工程表（例） （Word 21.0KB）

特定建設作業実施届出書は作業開始日の中7日前までに提出が必要です。

届出が遅れた場合は遅延理由書を提出して下さい。

PDF	その他
遅延理由書 （PDF 61.3KB）	遅延理由書 （Word 12.7KB）

届出の作成方法

記入例及び手引き

PDF	その他
届出書（記載例） （PDF 207.6KB）	届出の手引き（届出要領） （PDF 106.4KB）

石綿の事前調査の実施について

建築物等を解体し、改造し、又は補修する作業を伴う建設工事（以下「解体等工事」という。）を行う際は、当該解体等工事が特定工事（特定粉じん排出等作業を伴う建設工事）に該当するか否かについて、元請事業者が有資格者等による書面や目視等による事前調査を行う必要があります。

実施した事前調査の結果については、当該解体等工事の場所において公衆に見やすいように掲示してください。

 

（掲示看板様式）建築物等の解体等の作業に関するお知らせ

PDF	その他
建築物の解体等の作業に関するお知らせ （PDF 216.8KB）	建築物の解体等の作業に関するお知らせ （Excel 49.4KB）

 

（注）石綿事前調査結果報告システムで事前調査結果を報告後、掲示看板を出力することが可能です。

詳細は「石綿事前調査報告システム操作マニュアル詳細機能編（環境省ホームページ）」をご確認ください。

• 環境省　石綿事前調査結果の報告について（操作マニュアル）（外部リンク）