特定建設作業の届出用紙

　指定地域（原則として工業専用地域を除く全市域）において特定建設作業を行うときは、届出をしなければなりません。

　また、工事着手前に、近隣に対し、チラシの配布等により工事内容を周知するようにしてください。

届出要領

届出方法や届出該当作業については、下記の届出要領をご確認ください。

• 届出要領 （PDF 196.9KB）

詳細は特定建設作業のページをご確認ください。

• 特定建設作業について

提出書類

次の書類を、2部提出してください。（1部は控えとして、収受印を押して返却します。）

	提出書類	備考
1	特定建設作業実施届出書	下記の届出用紙に記入してください。
2	特定建設作業の工程表	下記の届出用紙に記入してください。
3	工事全体の工程表	様式は問いません。重機を使用しない作業も含む全体の工程表を提出してください。
4	工事現場周辺の地図	住宅地図等の写しに工事の実施場所を着色してください。
5	工事現場の見取図	シート囲いをする場合は範囲・高さも書き加えてください。
6	解体・改修に関する書類	建築物等を解体・改修する場合は提出してください。 建築物等の外観写真 掲示板「建築物等の解体等の作業に関するお知らせ」 （事前調査結果報告システムで印刷したもの、または下記の用紙に記入したものを提出してください） 石綿有無の根拠資料（分析結果、設計図書等）
7	道路使用許可等の写し	夜間及び日曜・祝日に特定建設作業を実施する場合は提出してください。
8	土砂の仮置場所の付近見取り図	掘削作業に伴う土砂の仮置きをする場合は提出してください。

 

届出用紙

PDF	その他
特定建設作業実施届出書、特定建設作業の工程表 （PDF 129.8KB）	特定建設作業実施届出書、特定建設作業の工程表 （Word 31.2KB）
工事全体の工程表（例） （PDF 58.6KB）	工事全体の工程表（例） （Word 21.0KB）
記載例　届出書 （PDF 207.6KB）

届出が遅れた場合に提出が必要です

PDF	その他
遅延理由書 （PDF 61.3KB）	遅延理由書 （Word 12.7KB）

建築物等の解体・改修工事の場合は、掲示板「建築物等の解体等の作業に関するお知らせ」も提出してください

PDF	その他
石綿事前調査結果報告システムを利用した場合は、システムで出力した掲示板を提出してください（注）。 【掲示板】報告システムを利用しない場合は、この用紙をご利用ください （PDF 216.8KB）	石綿事前調査結果報告システムを利用した場合は、システムで出力した掲示板を提出してください（注）。 【掲示板】報告システムを利用しない場合は、この用紙をご利用ください （Excel 49.4KB）

（注）石綿事前調査結果報告システムで出力した「事前調査に係る各種文書.xlsx」の「事前調査結果と作業内容の掲示用様式（建築物等の解体等の作業に関するお知らせ）」シートを提出してください。出力方法は環境省ホームページの「石綿事前調査報告システム操作マニュアル詳細機能編」をご確認ください。

　解体・改修の工事現場では、A3サイズの標識を、公衆の見えやすい場所に、工事開始日から掲示してください。

• 環境省　石綿事前調査結果の報告について（操作マニュアル）（外部リンク）