管理医療機器販売・貸与業に係る手続き様式

　管理医療機器に関する届出等の様式は、以下よりダウンロードすることができます。

　各種届出書等の提出部数は2部です。うち1部は届出者控えとして、赤字印(新規届出の場合)及び受付印を押印のうえ返却いたします。

　郵送される方は、返信用封筒にご自身あてのご住所及び氏名を記入し、切手を貼って同封ください。

　なお、ご不明な点につきましては、担当窓口までお問い合わせください。

管理医療機器の届出を行う場合

PDF	その他
管理医療機器販売・貸与業届書 （PDF 38.6KB）	管理医療機器販売・貸与業届書 （Word 19.0KB）
営業所の構造設備に関する書類 （PDF 9.6KB）	営業所の構造設備に関する書類 （Word 26.0KB）
期限付き営業リスト （PDF 13.5KB）	期限付き営業リスト （Word 63.5KB）
【届出書類の記載例】 （PDF 90.3KB）

届出事項に変更があった場合

PDF	その他
変更届書 （PDF 112.5KB）	変更届書 （Word 25.2KB）

営業を休止・廃止・再開した場合

PDF	その他
休止・廃止・再開届書 （PDF 99.8KB）	休止・廃止・再開届書 （Word 35.0KB）