高度管理医療機器等販売業・貸与業に係る手続様式

  高度管理医療機器等販売業・貸与業に関する申請・届出等の様式は、以下よりダウンロードすることができます。

  各種申請書等の提出部数は1部です。申請者の控えが必要な場合は、提出分に加え必要部数をお持ちいただければ、受付印を押印のうえ返却いたします。

　申請には、「尼崎市保健衛生関係事務手数料条例」第2条に基づく手数料がかかります。
　本ページ下部に手数料を掲載しております。

　なお、ご不明な点につきましては、担当窓口までお問い合わせください。

注意事項

PDF
高度管理医療機器販売業・貸与業に係る各種手続きの注意事項 （PDF 94.6KB）

高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可申請を行う場合

PDF	その他
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書 （PDF 152.5KB）	高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書 （Word 20.9KB）
営業所の構造設備に関する書類 （PDF 9.6KB）	営業所の構造設備に関する書類 （Word 26.0KB）
診断書（注1） （PDF 29.8KB）
使用関係証明書 （PDF 30.6KB）	使用関係証明書 （Word 13.1KB）
【申請書類の記載例】 （PDF 173.1KB）

現在受けている高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可を更新する場合

PDF	その他
高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書 （PDF 70.6KB）	高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書 （Word 29.2KB）

届出事項に変更があった場合

PDF	その他
変更届書 （PDF 112.5KB）	変更届書 （Word 25.2KB）

許可証の再交付又は変更届書に伴う許可証の書換え交付を受ける場合

PDF	その他
許可証再交付申請書 （PDF 101.5KB）	許可証再交付申請書 （Word 28.4KB）
許可証書換え交付申請書 （PDF 105.6KB）	許可証書換え交付申請書 （Word 29.8KB）

営業を休止・廃止・再開した場合

PDF	その他
休止・廃止・再開届書 （PDF 99.8KB）	休止・廃止・再開届書 （Word 35.0KB）

申請に伴う手数料について

種別	単価
高度管理医療機器販売貸与業許可申請手数料	29,000円
高度管理医療機器販売貸与業許可更新申請手数料	11,000円
許可証の書換え交付申請手数料	2,000円
許可証の再交付申請手数料	2,900円

（注1）申請者（申請者が法人の場合、薬事に関する業務に責任を有する役員）が、精神の機能の障害により業務を適正に行うにあたって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合のみ、提出してください。