診療所に係る許可・届出手続様式

印刷ページ番号1008746 更新日 2024年4月1日

診療所に関する許可・届出等の様式は、以下よりダウンロードすることができます。
記載要領や添付書類などにつきましては担当窓口までお問合わせください。
またご不明な点、掲載されていない様式につきましても、担当窓口までお問い合わせください。

なお、開設者や法人開設で法人代表者の方が来所いただけない場合、委任状を作成の上、
受任者の方は本人確認書類をご持参ください。

開設者が医療法人等、医師・歯科医師以外の場合
PDF	その他
診療所開設許可申請（PDF 242.9KB）	診療所開設許可申請（Word 155.0KB）
診療所開設届（PDF 120.4KB）	診療所開設届（Word 91.5KB）
診療所敷地面積及び建物の構造設備・平面図変更許可申請（PDF 227.8KB）	診療所敷地面積及び建物の構造設備・平面図変更許可申請（Word 148.0KB）
診療所開設目的・維持方法変更許可申請（PDF 67.4KB）	診療所開設目的・維持方法変更許可申請（Word 68.5KB）
診療所従業者定員変更許可申請（PDF 89.4KB）	診療所従業者定員変更許可申請（Word 71.5KB）

開設者が医師・歯科医師の場合
PDF	その他
診療所開設届（PDF 247.7KB）	診療所開設届（Word 155.5KB）
診療所敷地面積及び建物の構造設備・平面図変更届（PDF 230.5KB）	診療所敷地面積及び建物の構造設備・平面図変更届（Word 145.5KB）
診療所管理免除許可申請（PDF 111.8KB）	診療所管理免除許可申請（Word 84.5KB）
診療所開設者死亡（失そう宣告）届（PDF 74.1KB）	診療所開設者死亡（失そう宣告）届（Word 67.5KB）
診療所「開設者の兼務・兼職状況」「従業者の定員」等変更届（PDF 82.0KB）	診療所「開設者の兼務・兼職状況」「従業者の定員」等変更届（Word 77.5KB）

巡回健診関係
PDF	その他
巡回健診等実施計画書（PDF 169.3KB）	巡回健診等実施計画書（Word 81.5KB）

委任状
PDF	その他
委任状（PDF 36.6KB）	委任状（Excel 34.5KB）

お問い合わせ先: 保健局　保健企画課　医事担当
〒660-0052　尼崎市七松町1丁目3番1－502号
電話番号　06-4869-3010
ファクス　06-4869-3049

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