介護保険（申請書）
印刷 ページ番号1008652 更新日 2024年6月14日
| その他 | |
|---|---|
| - | |
| - | |
| - | |
| - | |
| - | |
| その他 | |
|---|---|
| - | |
| - | |
| - |
| その他 | |
|---|---|
| ※両面コピーして下さい。 | |
| - |
| その他 | |
|---|---|
| 介護（介護予防）分と、総合事業分の取り下げは、申請書を分けて記入してください。 | 介護（介護予防）分と、総合事業分の取り下げは、申請書を分けて記入してください。 |
| その他 | |
|---|---|
| - | |
| - | |
| - |
| その他 | |
|---|---|
| - | |
| - |
| その他 | |
|---|---|
| - |
| その他 | |
|---|---|
| - |
| その他 | |
|---|---|
| - | |
| - | |
| - | |
| - | |
| - | |
| - |
| 説明 | |
|---|---|
| 転入・転居・転出・死亡等、異動があった時の届出書です。 | |
| 転居時の記入例です。 被保険者証(負担割合証、負担限度額認定証)の差し替えが必要ですので持参、又は同封してください。 |
|
| 死亡時の記入例です。 被保険者証(負担割合証、負担限度額認定証)を回収しますので持参、又は同封してください。 |
|
| 転出時の記入例です。 被保険者証(負担割合証、負担限度額認定証)を回収しますので持参、又は同封してください。 |
|
| 転入時の記入例です。 前住所地の認定を継続する場合は前住所で発行された受給資格者証が必要です。 |
|
| 住民票を置いている住所とは別の住所に郵便物を送りたい時(送付先指定)の記入例です。 | |
| 被保険者証(ピンク色)を紛失・破損して、再交付を希望する時の申請書です。 | |
| 再交付の記入例です。 | |
| 本人・親族以外の申請は委任状が必要です。 | |
| 40～64歳の方が認定を受ける時の申請書です。(2号申請) | |
| 2号申請の記入例です。 | |
| 住所地特例施設に入退居などする時に提出する届出書です。 | |
| 住所地特例施設に入居する時の届出書記入例です。 | |
| 住所地特例施設から住所地特例施設に引っ越しする時の届出書記入例です。 | |
| 住所地特例施設を退居する時の届出書記入例です。 |
| 説明 | |
|---|---|
| 住所地特例施設→尼崎市へ送付する連絡票です。 | |
| 住所地特例対象施設に入所(居)した時の連絡票記入例です。 | |
| 住所地特例対象施設を退所(居)した時の連絡票記入例です。 | |
| 適用除外施設→尼崎市へ送付する連絡票です。 | |
| 適用除外施設に入所した時の連絡票記入例です。 | |
| 適用除外施設を退所した時の連絡票記入例です。 |
PDFファイルをご覧いただくには、「Acrobat Reader」が必要です。お持ちでない方はアドビ株式会社のサイト（新しいウィンドウ）からダウンロード（無料）してください。
このページに関するお問い合わせ
福祉局 福祉部 介護保険事業担当
〒660-8501 兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号 本庁北館3階
電話番号：
06-6489-6343（介護保険制度に関すること）
06-6489-6375（資格）
06-6489-6376（保険料の賦課・減免等・徴収）
06-6489-6374（要介護認定申請）
06-6489-6350（保険給付）
06-6489-6322（ケアプランの届出に関すること）
ファクス番号：06-6489-7505
メールアドレス：ama-kaigo@city.amagasaki.hyogo.jp