介護保険(申請書)

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ページ番号1008652 更新日 令和2年7月16日

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要介護認定に関する書類
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保険給付に関する書類
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住宅改修に関する書類(償還払い関係)
PDF その他
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住宅改修に関する書類(受領委任払い関係)
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被保険者資格に関する書類(被保険者向け) ※全て郵送申請可能
PDF 説明
転入・転居・転出・死亡等、異動があった時の届出書です。
転居時の記入例です。
死亡時の記入例です。
転出時の記入例です。
転入時の記入例です。
住民票を置いている住所とは別の住所に郵便物を送りたい時(送付先指定)の記入例です。
被保険者証(ピンク色)を紛失・破損して、再交付を希望する時の申請書です。
再交付の記入例です。
本人・親族以外の申請は委任状が必要です。
40~64歳の方が認定を受ける時の申請書です。(2号申請)
2号申請の記入例です。
住所地特例施設に入退居などする時に提出する届出書です。
住所地特例施設に入居する時の届出書記入例です。
住所地特例施設から住所地特例施設に引っ越しする時の届出書記入例です。
住所地特例施設を退居する時の届出書記入例です。
被保険者資格に関する書類(施設向け) ※全て郵送申請可能
PDF 説明
住所地特例施設→尼崎市へ送付する連絡票です。
住所地特例対象施設に入所(居)した時の連絡票記入例です。
住所地特例対象施設を退所(居)した時の連絡票記入例です。
適用除外施設→尼崎市へ送付する連絡票です。
適用除外施設に入所した時の連絡票記入例です。
適用除外施設を退所した時の連絡票記入例です。

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉局 福祉部 介護保険事業担当
〒660-8501 兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号 本庁北館3階
電話番号:

ファクス番号:06-6489-7505
メールアドレス:ama-kaigo@city.amagasaki.hyogo.jp