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騒音・振動に係る特定施設の届出様式

指定地域（原則として都市計画法で定める工業専用地域を除く全市域）内において特定施設を設置し、または変更等をしようとする者は所定の届出をしなければなります。

届出対象施設及び届出対象地域については、下記のパンフレット及び概要図をご参照ください。

届出対象施設及び届出対象地域

届出用紙の名称 PDF その他
工場・事業場の騒音・振動の規制について（パンフレット） PDF形式（95.2 KB） -
騒音指定地域区分概要図 PDF形式（2611.6 KB） -
振動指定地域区分概要図 PDF形式（2582.6 KB） -

騒音規制法（届出様式）

届出用紙の名称 PDF その他
特定施設設置届出書(様式第1）
（騒音規制法第6条）		 PDF形式（12.0 KB） Word形式（33.0 KB）
添付様式
（設置届出書及び使用届出書並びに変更届出書にはこちらの書類を添付してください。）		 PDF形式（43.7 KB） Word形式（111.5 KB）
特定施設使用届出書（様式第2）
（騒音規制法第7条）		 PDF形式（12.0 KB） Word形式（33.0 KB）
特定施設種類ごとの数変更届出書（様式第3）
（騒音規制法第8条）		 PDF形式（12.3 KB） Word形式（33.5 KB）
騒音の防止の方法変更届出書（様式第4）
（騒音規制法第8条）		 PDF形式（10.1 KB） Word形式（29.0 KB）
氏名変更届出書（統一様式、様式第6）
（騒音規制法第10条）		 PDF形式（12.1 KB） Word形式（40.5 KB）
承継届出書（統一様式、様式第8）
（騒音規制法第11条）		 PDF形式（12.1 KB） Word形式（39.5 KB）
特定施設使用全廃届出書（統一様式、様式第7）
（騒音規制法第10条）		 PDF形式（11.9 KB） Word形式（36.0 KB）

振動規制法（届出様式）

届出用紙の名称 PDF その他
特定施設設置届出書（様式第1）
（振動規制法第6条）		 PDF形式（12.3 KB） Word形式（34.5 KB）
添付様式
（設置届出書及び使用届出書並びに変更届出書にはこちらの書類を添付してください。）		 PDF形式（43.7 KB） Word形式（111.5 KB）
特定施設使用届出書（様式第2）
（振動規制法第7条）		 PDF形式（12.3 KB） Word形式（34.5 KB）
特定施設種類及び能力ごとの数
特定施設の使用の方法　
変更届出書（様式第3）
（振動規制法第8条）		 PDF形式（12.7 KB） Word形式（36.0 KB）
振動の防止の方法変更届出書（様式第4）
（振動規制法第8条）		 PDF形式（10.1 KB） Word形式（29.5 KB）
氏名変更届出書（統一様式、様式第6）
（振動規制法第10条）		 PDF形式（12.2 KB） Word形式（39.0 KB）
承継届出書（統一様式、様式第8）
（振動規制法第11条）		 PDF形式（12.3 KB） Word形式（39.5 KB）
特定施設使用全廃届出書（統一様式、様式第7）
（振動規制法第10条）		 PDF形式（11.9 KB） Word形式（35.5 KB）

環境の保全と創造に関する条例（届出様式）

届出用紙の名称 PDF その他
特定施設等設置等届（様式第8号）
（環境の保全と創造に関する条例規則第9条）		 PDF形式（17.2 KB） Word形式（34.0 KB）
添付様式（様式集）
(設置等届及び変更届には、こちらの様式を添付してください。）		 PDF形式（43.7 KB） Word形式（111.5 KB）
特定施設等変更届（様式第9号）
（環境の保全と創造に関する条例規則第10条）		 PDF形式（17.4 KB） Word形式（35.0 KB）
施設管理者設置（変更）届（様式第10号）
（環境の保全と創造に関する条例規則第12条）		 PDF形式（17.7 KB） Word形式（36.5 KB）
氏名等変更届（様式第5号）
（環境の保全と創造に関する条例規則第7条、第11条）		 PDF形式（17.7 KB） Word形式（34.5 KB）
使用等廃止届（様式第6号）
（環境の保全と創造に関する条例規則第11条）		 PDF形式（17.2 KB） Word形式（34.5 KB）
承継届（様式第7号）
（環境の保全と創造に関する条例規則第8条）		 PDF形式（17.3 KB） Word形式（35.5 KB）

その他

届出用紙の名称 PDF その他
添付様式（記載例） PDF形式（69.6 KB） -
遅延理由書（様式集）
届出が遅れた場合には遅延理由書が必要となります。		 PDF形式（13.7 KB） Word形式（31.5 KB）
お問合せ先
経済環境局　環境部　環境保全課
〒660-8501 兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号 本庁中館9階
電話番号　06-6489-6305
ファックス　06-6489-6300
Eメール　ama-kogai@city.amagasaki.hyogo.jp

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