検索のヒント介護保険（申請書）
要介護認定に関する書類
| 届出用紙の名称 | その他 | |
|---|---|---|
| 要介護認定申請書 |
 PDF形式（70.1 KB）
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| ＜記入例＞要介護認定申請書 |
PDF形式（84.2 KB）
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| 要介護認定申請取下書 |
PDF形式（15.3 KB）
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| ＜記入例＞要介護認定申請取下書 |
PDF形式（20.6 KB）
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| 要介護認定資料の情報開示申請書 |
PDF形式（31.1 KB）
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| 要介護認定更新申請の受付開始日 |
PDF形式（9.5 KB）
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保険給付に関する書類
| 届出用紙の名称 | その他 | |
|---|---|---|
| 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
PDF形式（15.1 KB）
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| 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護） |
PDF形式（13.3 KB）
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| 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 |
PDF形式（16.7 KB）
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| 介護保険負担限度額認定申請書 |
PDF形式（64.5 KB）
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| ＜記入例＞介護保険負担限度額認定申請書 |
PDF形式（71.3 KB）
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| 介護給付費明細書取下げ依頼書 |
PDF形式（14.5 KB）
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 Excel形式（38.5 KB）
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住宅改修に関する書類（償還払い関係）
| 届出用紙の名称 | その他 | |
|---|---|---|
| 住宅改修費手続きの流れ |
PDF形式（25.6 KB）
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- |
| 申請に必要な手続き・書類について |
PDF形式（15.2 KB）
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| 償還払申請書（様式第1号ｰ2・2号ｰ2・3号ｰ2・4号ｰ2）EXCELファイル | - |
Excel形式（127.5 KB）
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| 事前承認申請書（様式第1号ー2） |
PDF形式（17.3 KB）
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- |
| 承認・不承認通知書（様式第2号ー2） |
PDF形式（16.0 KB）
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- |
| 住宅改修が必要な理由書 |
PDF形式（20.0 KB）
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| ＜記入要領＞住宅改修が必要な理由書 |
PDF形式（23.8 KB）
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| 工事費内訳書 |
PDF形式（10.9 KB）
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| 工事費内訳書（記入例） |
PDF形式（66.3 KB）
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| 住宅改修にかかる承諾書 |
PDF形式（9.0 KB）
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| 住宅改修費支給申請書（様式第3号ー2） |
PDF形式（16.4 KB）
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| 工事完了報告書（様式第4号ー2） |
PDF形式（13.5 KB）
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| 工事前・後写真貼り付け用紙 |
PDF形式（11.4 KB）
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| 理由書助成金申請書（ケアプランの届出を行っていない方） |
PDF形式（12.6 KB）
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住宅改修に関する書類（受領委任払い関係）
| 届出用紙の名称 | その他 | |
|---|---|---|
| 住宅改修費手続きの流れ |
PDF形式（25.6 KB）
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| 申請に必要な手続き・書類について |
PDF形式（15.2 KB）
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| 受領委任払申請書（様式1号・2号・3号・4号）EXCELファイル | - |
Excel形式（124.5 KB）
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| 事前承認申請書（様式第1号） |
PDF形式（17.5 KB）
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| 承認・不承認通知書（様式第2号） |
PDF形式（15.9 KB）
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| 住宅改修が必要な理由書 |
PDF形式（20.0 KB）
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| ＜記入要領＞住宅改修が必要な理由書 |
PDF形式（23.8 KB）
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| 工事費内訳書 |
PDF形式（10.9 KB）
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| 工事費内訳書（記入例） |
PDF形式（66.3 KB）
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| 住宅改修にかかる承諾書 |
PDF形式（9.0 KB）
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| 住宅改修費支給申請書（様式第3号） |
PDF形式（18.5 KB）
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| 工事完了報告書（様式第4号） |
PDF形式（14.9 KB）
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| 工事前・後写真貼り付け用紙 |
PDF形式（11.4 KB）
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| 理由書助成金申請書（ケアプランの届出を行っていない方） |
PDF形式（12.6 KB）
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被保険者資格に関する書類（被保険者向け）
| 届出用紙の名称 | その他 | |
|---|---|---|
| 介護保険資格取得・異動・喪失届 |
PDF形式（17.7 KB）
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| ＜記入例＞介護保険資格取得・異動・喪失届（転居） |
PDF形式（20.1 KB）
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| ＜記入例＞介護保険資格取得・異動・喪失届（死亡） |
PDF形式（20.3 KB）
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| ＜記入例＞介護保険資格取得・異動・喪失届（転出） |
PDF形式（20.5 KB）
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| ＜記入例＞介護保険資格取得・異動・喪失届（転入） |
PDF形式（20.5 KB）
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| ＜記入例＞介護保険資格取得・異動・喪失届（送付先指定） |
PDF形式（20.2 KB）
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| 介護保険被保険者証等再交付申請書 |
PDF形式（13.3 KB）
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| ＜記入例＞介護保険被保険者証等再交付申請書 |
PDF形式（18.2 KB）
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| 介護保険被保険者証交付申請書（第2号被保険者） |
PDF形式（12.4 KB）
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| ＜記入例＞介護保険被保険者証交付申請書（第2号被保険者） |
PDF形式（18.5 KB）
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| 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 |
PDF形式（46.0 KB）
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| ＜記入例＞介護保険住所地特例適用・変更・終了届（適用届） |
PDF形式（48.7 KB）
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| ＜記入例＞介護保険住所地特例適用・変更・終了届（終了届） |
PDF形式（47.4 KB）
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被保険者資格に関する書類（施設向け）
| 届出用紙の名称 | その他 | |
|---|---|---|
| 介護保険住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票 |
PDF形式（11.2 KB）
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| ＜記入例＞介護保険住所地特例対象施設入所（居）連絡票 |
PDF形式（16.1 KB）
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| ＜記入例＞介護保険住所地特例対象施設退所（居）連絡票 |
PDF形式（16.0 KB）
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| 介護保険適用除外施設入所 ・退所連絡票 |
PDF形式（11.2 KB）
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| ＜記入例＞介護保険適用除外施設入所連絡票 |
PDF形式（15.9 KB）
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| ＜記入例＞介護保険適用除外施設退所連絡票 |
PDF形式（15.9 KB）
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- お問合せ先
- 健康福祉局 介護保険事業担当課
〒660‐8501 兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号 本庁南館2階
電話番号 06-6489-6343
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