【障害福祉サービス等】指定に係る各種様式

印刷ページ番号1008655 更新日 2024年4月17日

指定に係る各種様式の掲載

このページには、以下の内容に関する書類を掲載しています。

印刷時はA4サイズの普通用紙をご利用ください。

1　障害福祉サービス事業所等指定申請関係

2　介護給付費等算定関係

3　福祉・介護職員処遇改善加算関係（障害福祉サービス等・障害児通所支援　共通）

4　移動支援事業関係

5　日中一時支援事業関係

6　各種届出関係

7　基準該当障害福祉サービス関係

8　地域生活支援事業費請求関係

9　契約内容報告書（障害福祉サービス等・障害児通所支援共通）

10　過誤申立書（障害福祉サービス等・障害児通所支援共通）

11　業務管理体制関係（障害福祉サービス等・障害児通所支援共通）

12　事故発生時の報告関係（障害福祉サービス等・障害児通所支援共通）

13　利用者負担上限額管理結果票

14　グループホーム家賃助成金請求書関係

15　高額障害福祉サービス等・障害児（通所・入所）給付費等支給申請書

1　障害福祉サービス事業所等指定申請関係
PDF	その他
指定申請に必要な提出書類一覧（PDF 100.9KB）	-
1-1　障害福祉サービス事業所等指定申請書（PDF 82.5KB）	1-1　障害福祉サービス事業所等指定申請書（Word 117.0KB）
1-2　付表（PDF 784.7KB）	1-2　付表（Excel 607.5KB）
1-3　参考様式（PDF 416.8KB）	1-3　参考様式（Excel 580.5KB）
1-4　開始届（法第79条関係）（PDF 31.1KB）	1-4　開始届（法第79条関係）（Excel 32.5KB）
1-5　障害福祉サービス事業所等指定更新申請書（更新時のみ）（PDF 83.2KB）	1-5　障害福祉サービス事業所等指定更新申請書（更新時のみ）（Word 117.5KB）
1-6　送付票（障害福祉サービス）（更新時のみ）（PDF 58.2KB）	1-6　送付票（障害福祉サービス）（更新時のみ）（Excel 51.5KB）
1-7　障害福祉サービス事業所等指定変更申請書（生活介護、就労継続支援A型、就労継続支援B型及び障害者支援施設の定員増のみ）（PDF 82.9KB）	1-7　障害福祉サービス事業所等指定変更申請書（生活介護、就労継続支援A型、就労継続支援B型及び障害者支援施設の定員増のみ）（Word 113.5KB）
1-8　確認票（社会保険・労働保険）（PDF 45.3KB）	1-8　確認票（社会保険・労働保険）（Word 25.2KB）

2　介護給付費等算定関係
PDF	その他
2-1　算定届（様式第5号）（介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書）（PDF 124.7KB）	2-1　算定届（様式第5号）（介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書）（Excel 33.7KB）
2-2　算定に係る体制等状況一覧表（算定届の別紙1）（令和6年4月～）（PDF 462.1KB）	2-2　算定に係る体制等状況一覧表（算定届の別紙1）（令和6年4月～）（Excel 394.0KB）
2-2　算定に係る体制等状況一覧表（算定届の別紙1）（令和6年6月～）（PDF 452.8KB）	2-2　算定に係る体制等状況一覧表（算定届の別紙1）（令和6年6月～）（Excel 391.1KB）
2-3　算定届の別紙2～15 （PDF 1.0MB）	2-3　算定届の別紙2～15 （Excel 240.3KB）
2-4　算定届の別紙16～23 （PDF 637.1KB）	2-4　算定届の別紙16～23 （Excel 137.9KB）
2-5　算定届の別紙24～32 （PDF 432.5KB）	2-5　算定届の別紙24～32 （Excel 99.4KB）
2-6　算定届の別紙33～55 （PDF 825.8KB）	2-6　算定届の別紙33～55 （Excel 285.6KB）
2-7　算定届の別紙56～68 （PDF 701.1KB）	2-7　算定届の別紙56～68 （Excel 277.0KB）
2-8　算定届の別紙60 （PDF 545.7KB）	2-8　算定届の別紙60 （Excel 114.5KB）
2-9　就労継続支援A型利用者負担減免措置実施等届出書（PDF 32.8KB）	2-9　就労継続支援A型利用者負担減免措置実施等届出書（Word 32.5KB）

3　福祉・介護職員処遇改善加算関係（障害福祉サービス等・障害児通所支援　共通）
PDF	その他
	【計画書】 3-1　別紙様式2　処遇改善計画書（1法人11事業所以上の場合）（別紙様式2-1、2-2、2-3、2-4）（Excel 985.1KB）
	【計画書】【3-1　別紙様式2の記入例】（Excel 991.0KB）
	【計画書】 3-2　別紙様式2　処遇改善計画書（大規模事業者用様式）（別紙様式2-1、2-2、2-3、2-4）（Excel 8.8MB）
	【計画書】 3-3　別紙様式6　処遇改善計画書（小規模事業所用　1法人10事業所以内の場合のみ）（6-1、6-2) （Excel 780.6KB）
	【計画書】【3-3　別紙様式6の記入例】（Excel 786.6KB）
	【計画書・実績報告書】 3-4　別紙様式7　処遇改善計画書・実績報告書（加算未算定事業所用　令和6年度に新規で取得、かつ「新加算3・4」の場合のみ）（7-1、7-2、参考2) （Excel 177.5KB）
	【計画書・実績報告書】【3-4　別紙様式7の記入例】（Excel 179.1KB）
	3-5　別紙様式4　変更に係る届出書（Excel 21.6KB）
	3-6　別紙様式5　特別な事情に係る届出書（Excel 24.7KB）

4　移動支援事業関係
PDF	その他
必要（添付）書類一覧（PDF 71.4KB）	-
4-1　移動支援事業者指定登録申請書（一式）（PDF 140.4KB）	4-1　移動支援事業者指定登録申請書（一式）（Excel 136.0KB）
4-2　移動支援事業者指定登録更新申請書（更新時のみ）（PDF 101.6KB）	4-2　移動支援事業者指定登録更新申請書（更新時のみ）（Excel 57.5KB）
4-3　送付票（移動支援）（更新時のみ）（PDF 53.1KB）	4-3　送付票（移動支援）（更新時のみ）（Excel 47.0KB）
誓約書（参考様式11）（PDF 55.2KB）	誓約書（参考様式11）（Excel 37.5KB）

5　日中一時支援事業関係
PDF	その他
必要（添付）書類一覧（PDF 51.2KB）	-
5-1　日中一時支援事業者指定登録申請書（一式）（PDF 115.6KB）	5-1　日中一時支援事業者指定登録申請書（一式）（Excel 91.5KB）
5-2　日中一時支援事業者指定登録更新申請書（更新時のみ）（PDF 104.0KB）	5-2　日中一時支援事業者指定登録更新申請書（更新時のみ）（Excel 59.0KB）
誓約書（参考様式11）（PDF 55.2KB）	誓約書（参考様式11）（Excel 37.5KB）

6　各種届出関係
PDF	その他
変更届出事項一覧（障害福祉サービス）（PDF 142.8KB）	-
変更届出事項一覧（移動支援事業）（PDF 88.7KB）
6-1　変更届出書（PDF 36.1KB）	6-1　変更届出書（Excel 42.0KB）
6-2　廃止、休止、再開届（PDF 23.8KB）	6-2　廃止、休止、再開届（Excel 38.0KB）
6-3　辞退届（障害者支援施設のみ）（PDF 14.7KB）	6-3　辞退届（障害者支援施設のみ）（Excel 38.0KB）

7　基準該当障害福祉サービス関係（生活介護・自立訓練）
PDF	その他
必要（添付）書類一覧（PDF 3.7KB）	-
7-1　基準該当障害福祉サービス事業者登録申請書（PDF 51.1KB）	7-1　基準該当障害福祉サービス事業者登録申請書（Word 43.0KB）
7-2　基準該当障害福祉サービス事業者登録更新申請書（更新時のみ）（PDF 52.0KB）	7-2　基準該当障害福祉サービス事業者登録更新申請書（更新時のみ）（Word 42.5KB）

8　地域生活支援事業費請求書関係（移動支援・日中一時支援）
PDF	その他
8-1-1　（旧様式）地域生活支援事業費請求書（令和3年3月以前分）（PDF 61.7KB）	8-1-1　（旧様式）地域生活支援事業費請求書（令和3年3月以前分）（Excel 26.6KB）
8-1-2　【最新】地域生活支援事業費請求書（令和3年4月以降分）（PDF 21.9KB）	8-1-2　【最新】地域生活支援事業費請求書（令和3年4月以降分）（Excel 26.8KB）
8-2-1　（旧様式）地域生活支援事業費明細書（平成31年4月以前分）（PDF 194.7KB）	8-2-1　（旧様式）地域生活支援事業費明細書（平成31年4月以前分）（Excel 27.2KB）
8-2-2　【最新】地域生活支援事業費明細書（令和元年5月以降分）（PDF 194.7KB）	8-2-2　【最新】地域生活支援事業費明細書（令和元年5月以降分）（Excel 27.2KB）
8-3-1　（旧様式）移動支援事業サービス提供実績記録票（令和3年3月以前分）（PDF 74.3KB）	8-3-1　（旧様式）移動支援事業サービス提供実績記録票（令和3年3月以前分）（Excel 23.8KB）
8-3-2　【最新】移動支援事業サービス提供実績記録票（令和3年4月以降分）（PDF 21.4KB）	8-3-2　【最新】移動支援事業サービス提供実績記録票（令和3年4月以降分）（Excel 23.6KB）
8-4-1　（旧様式）日中一時支援事業サービス提供実績記録票（令和3年3月以前分）（PDF 75.9KB）	8-4-1　（旧様式）日中一時支援事業サービス提供実績記録票（令和3年3月以前分）（Excel 24.0KB）
8-4-2　【最新】日中一時支援事業サービス提供実績記録票（令和3年4月以降分）（PDF 21.7KB）	8-4-2　【最新】日中一時支援事業サービス提供実績記録票（令和3年4月以降分）（Excel 23.9KB）
8-5-1　（旧_1）移動支援事業基準単価表(平成30年3月提供分まで) （PDF 152.5KB）	8-5-1　（旧_1）移動支援事業基準単価表(平成30年3月提供分まで) （Excel 21.3KB）
8-5-2　（旧_2）移動支援事業基準単価表(平成30年4月提供分から令和元年9月提供分まで）（PDF 174.8KB）	8-5-2　（旧_2）移動支援事業基準単価表(平成30年4月提供分から令和元年9月提供分まで）（Excel 21.2KB）
8-5-3　（旧_3）移動支援事業基準単価表(令和元年10月提供分から令和3年3月提供分まで）（PDF 165.1KB）	8-5-3　（旧_3）移動支援事業基準単価表(令和元年10月提供分から令和3年3月提供分まで）（Excel 20.9KB）
8-5-4　（旧 4）移動支援事業基準単価表(令和3年4月提供分から令和3年9月提供分まで）（PDF 175.1KB）	8-5-4　（旧 4）移動支援事業基準単価表(令和3年4月提供分から令和3年9月提供分まで）（Excel 21.3KB）
8-5-5　（旧5）移動支援事業基準単価表(令和3年10月提供分から令和6年3月提供分まで）（PDF 164.7KB）	8-5-5　（旧5）移動支援事業基準単価表(令和3年10月提供分から令和6年3月提供分まで）（Excel 21.0KB）
8-5-6　【最新】（4月1日更新）移動支援事業基準単価表(令和6年4月提供分以降）（PDF 505.8KB）	8-5-6　【最新】（4月1日更新）移動支援事業基準単価表(令和6年4月提供分以降）（Excel 29.3KB）
8-6　日中一時支援事業基準単価表（PDF 4.0KB）	-

9　契約内容報告書（障害福祉サービス等・障害児通所支援　共通）
PDF	その他
契約内容報告書（PDF 76.2KB）	契約内容報告書（Excel 43.0KB）

10　過誤申立書（障害福祉サービス等・障害児通所支援　共通）
PDF	その他
過誤申立書（PDF 87.8KB）	過誤申立書（Excel 46.5KB）

11　業務管理体制関係（障害福祉サービス等・障害児通所支援　共通）
PDF	その他
【障害者総合支援法】業務管理体制の整備に関する事項の届出書（PDF 72.6KB）	【障害者総合支援法】業務管理体制の整備に関する事項の届出書（Word 76.0KB）
【障害者総合支援法】業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更）（PDF 41.5KB）	【障害者総合支援法】業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更）（Word 33.0KB）
【児童福祉法】業務管理体制の整備に関する事項の届出書（PDF 70.2KB）	【児童福祉法】業務管理体制の整備に関する事項の届出書（Word 76.0KB）
【児童福祉法】業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更）（PDF 37.6KB）	【児童福祉法】業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更）（Word 31.0KB）

12　事故発生時の報告関係（障害福祉サービス等・障害児通所支援　共通）
PDF	その他
事故報告取扱要領（兵庫県）（PDF 130.3KB）	-
事故報告フローチャート（兵庫県）（PDF 6.5KB）	-
事故報告書（障害福祉サービス事業者等）（PDF 50.3KB）	事故報告書（障害福祉サービス事業者等）（Excel 42.0KB）
事故報告書（障害児通所支援事業者）（PDF 47.5KB）	事故報告書（障害児通所支援事業者）（Excel 48.5KB）
事故報告書（障害児入所施設）（PDF 44.9KB）	事故報告書（障害児入所施設）（Excel 46.0KB）

13　利用者負担上限額管理結果票
PDF	その他
13-1　利用者負担上限額管理結果票（PDF 72.1KB）	13-1　利用者負担上限額管理結果票（Excel 87.0KB）
13-2　利用者負担上限額管理結果票（複数用）（PDF 75.5KB）
	13-3　利用者負担上限額管理結果票（記入例）（Excel 296.0KB）
	13-4　利用者負担額一覧表（Excel 58.5KB）
	13-5　利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（Excel 47.5KB）

14　グループホーム家賃助成金請求書関係
PDF	その他
14-1　グループホーム家賃助成金請求書（PDF 89.7KB）	14-1　グループホーム家賃助成金請求書（Excel 22.2KB）
14-2　グループホーム家賃助成金請求書（代理受領）（PDF 107.6KB）	14-2　グループホーム家賃助成金請求書（代理受領）（Excel 22.4KB）
14-3　グループホーム家賃助成金請求明細書（PDF 109.1KB）	14-3　グループホーム家賃助成金請求明細書（Excel 24.3KB）

15　高額障害福祉サービス等・障害児（通所・入所）給付費等支給申請書
PDF	その他
15-1 高額障害福祉サービス等・障害児（通所・入所〉給付費等支給申請書（PDF 254.8KB）	15-1 高額障害福祉サービス等・障害児（通所・入所〉給付費等支給申請書（Excel 157.5KB）
15-2-1 高額障害福祉サービス等・障害児（通所・入所〉給付費等支給申請明細書（介護保険合算対象者以外用）（PDF 66.2KB）	15-2-1 高額障害福祉サービス等・障害児（通所・入所〉給付費等支給申請明細書（介護保険合算対象者以外用）（Excel 75.0KB）
15-2-2 高額障害福祉サービス等・障害児（通所・入所〉給付費等支給申請明細書（介護保険合算対象者用）（PDF 74.3KB）	15-2-2 高額障害福祉サービス等・障害児（通所・入所〉給付費等支給申請明細書（介護保険合算対象者用）（Excel 54.5KB）
【15-2-1記入例】高額障害福祉サービス等・障害児（通所・入所〉給付費等支給申請明細書（介護保険合算対象者以外用）（PDF 95.3KB）	【15-2-2記入例】高額障害福祉サービス等・障害児（通所・入所〉給付費等支給申請明細書（介護保険合算対象者用）（PDF 113.2KB）
【案内文】高額障害福祉サービス等・障害児(通所・入所)給付費等支給申請のご案内（PDF 113.5KB）

お問い合わせ先

【1～7、11、12に関しては】
福祉局福祉部法人指導課
〒660-8501　兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号本庁北館3階
電話番号　06-6489-6522
ファクス　06-6482-3512

【8~10、13～15に関しては】
福祉局福祉部障害福祉課
〒660-8501 兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号本庁南館1階
電話番号 06-6489-6750
ファクス 06-6489-6351

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