介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る届出各種様式

介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る届出に関する各種様式を掲載しています。

※令和6年度介護報酬改定に伴う届出に関する注意事項
令和6年度の報酬改定により、新たに追加された届出項目等の他に、既存の届出項目について算定要件が変更されたものについては、改めて届出を行う必要があります。また、既存の届出内容が「あり」であっても、新たな届出がない場合は、令和6年4月1日以降は、「届出なし」とみなされる場合もあります。必ず、以下の「介護給付費算定の届出等に係る留意事項について」をご確認ください。

• 介護給付費算定の届出等に係る留意事項について（確定版） （PDF 1.7MB）

ただし、以下の項目については、尼崎市では下記の取り扱いとします。

• 『高齢者虐待防止措置の実施の有無』
• 『業務継続計画策定の有無』

届出がない場合は「2：基準型」とみなします。
要件を満たさない事業所については、「1：減算型」の区分にて届出をしてください。

届出書

名称	様式
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（全サービス共通）	様式 （Excel 60.8KB）

体制等状況一覧表

名称	様式
【令和6年4月】介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制状況一覧表 （別紙1-1）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援 （別紙1-2）介護予防サービス （別紙1-3）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス （別紙1-4）介護予防・日常生活支援総合事業	様式 （Excel 459.9KB）
【令和6年6月】介護給付費（介護予防・日常生活支援総合事業費）算定に係る体制状況一覧表 （別紙1-1-2）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援 （別紙1-2-2）介護予防サービス （別紙1-3-2）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス （別紙1-4-2）介護予防・日常生活支援総合事業	様式 （Excel 421.2KB）

（注）体制等状況一覧表は、届出書（別紙2）の「特記事項」欄に記載した異動のある加算等についてのみ、各欄の該当する番号の横の□を■にしてください

体制等の届出に必要な添付書類一覧

名称	様式等
体制等の届出に必要な添付書類一覧	添付書類一覧 （Excel 83.7KB）
「通院等のための乗車・降車の介助」を算定するための届出について	「通院等のための乗車・降車の介助」を算定するための届出について （PDF 64.2KB）

添付書類（別紙）

名称	様式
（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （別紙5-2）地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （別紙51）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について	様式 （Excel 47.2KB）
（別紙6）平面図	様式 （Excel 32.6KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	様式 （Excel 25.3KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護）	様式 （Excel 107.5KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問入浴介護）	様式 （Excel 85.7KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問看護）	様式 （Excel 103.2KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護）	様式 （Excel 305.8KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所リハビリテーション）	様式 （Excel 301.9KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護）	様式 （Excel 197.3KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（福祉用具貸与・特定福祉用具販売）	様式 （Excel 103.1KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人福祉施設・短期入所生活介護）	様式 （Excel 320.8KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設・短期入所療養介護）	様式 （Excel 320.6KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護医療院）	様式 （Excel 326.0KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）	様式 （Excel 177.7KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）	様式 （Excel 304.7KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）	様式 （Excel 219.0KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）	様式 （Excel 217.9KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）	様式 （Excel 190.2KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）	様式 （Excel 219.8KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）	様式 （Excel 306.5KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）	様式 （Excel 103.1KB）
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用）	様式 （Excel 137.3KB）
（別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書 （別紙7-3）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書	様式 （Excel 49.5KB）
（別紙8）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）	様式 （Excel 32.5KB）
（別紙9）特定事業所加算(1)～(4)に係る届出書（訪問介護事業所） （別紙9-2）特定事業所加算(5)に係る届出書（訪問介護事業所） （別紙9-3）重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算(1)・(3)）	様式 （Excel 55.0KB）
（別紙9-4）特定事業所集中減算判定票（居宅介護支援事業所）	様式 （Excel 36.4KB）
（別紙10）訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書	様式 （Excel 39.2KB）
（別紙11）口腔連携強化加算に関する届出書	様式 （Excel 35.7KB）
（別紙12～12-2）認知症専門ケア加算に係る届出書	様式 （Excel 44.3KB）
（別紙13）看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴介護事業所、短期入所生活介護事業所、小規模多機能型居宅介護事業所）	様式 （Excel 34.5KB）
（別紙14～14-7）サービス提供体制強化加算に関する届出書	様式 （Excel 84.4KB）
（別紙15）訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書	様式 （Excel 32.7KB）
（別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書	様式 （Excel 39.0KB）
（別紙17）専門管理加算に係る届出書	様式 （Excel 32.9KB）
（別紙18）遠隔死亡診断補助加算に係る届出書	様式 （Excel 31.9KB）
（別紙19）看護体制強化加算に係る届出書（(介護予防)訪問看護事業所）	様式 （Excel 36.1KB）
（別紙20）訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書	様式 （Excel 34.8KB）
（別紙21）生活相談員配置等加算に係る届出書	様式 （Excel 33.7KB）
（別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書 （別紙22-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）	様式 （Excel 41.0KB）
（別紙23）認知症加算に係る届出書（通所介護、地域密着型通所介護） （別紙23-2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算）	様式 （Excel 42.1KB）
（別紙24）通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書	様式 （Excel 34.0KB）
（別紙25）看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所） （別紙25-2）看護体制加算に係る届出書	様式 （Excel 40.7KB）
（別紙26）医療連携強化加算に係る届出書（短期入所生活介護事業所）	様式 （Excel 32.4KB）
（別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書	様式 （Excel 36.6KB）
（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書	様式 （Excel 39.2KB）
（別紙29～29-2）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 （別紙29-3）介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2）に係る届出書 （別紙29-4）病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出書	様式 （Excel 81.3KB）
（別紙30）介護医療院（1型）の基本施設サービス費に係る届出書 （別紙30-2）介護医療院（2型）の基本施設サービス費に係る届出書	様式 （Excel 44.8KB）
（別紙31）介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書	様式 （Excel 40.2KB）
（別紙32）入居継続支援加算に係る届出書 （別紙32-2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書	様式 （Excel 49.7KB）
（別紙33）夜間看護体制に係る届出書	様式 （Excel 33.8KB）
（別紙34～34-2）看取り介護体制に係る届出書	様式 （Excel 38.3KB）
（別紙35）高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書	様式 （Excel 38.7KB）
（別紙36）特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（居宅介護支援事業所） （別紙36-2）特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）	様式 （Excel 40.5KB）
（別紙37）日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設） （別紙37-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書	様式 （Excel 44.2KB）
（別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書	様式 （Excel 34.5KB）
（別紙39）配置医師緊急時対応加算に係る届出書	様式 （Excel 33.8KB）
（別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書	様式 （Excel 36.1KB）
（別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書	様式 （Excel 33.2KB）
（別紙42）総合マネジメント体制強化加算に係る届出書	様式 （Excel 36.8KB）
（別紙43）24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）	様式 （Excel 32.9KB）
（別紙44）認知症加算(1)・(2)に係る届出書（小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護）	様式 （Excel 36.0KB）
（別紙45）訪問体制強化加算に係る届出書	様式 （Excel 34.5KB）
（別紙46）夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）	様式 （Excel 35.5KB）
（別紙47）看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）	様式 （Excel 33.1KB）
（別紙48）医療連携体制加算（1）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） （別紙48-2）医療連携体制加算（2）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）	様式 （Excel 38.6KB）
（別紙49）看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所）	様式 （Excel 36.3KB）

添付書類（その他）

名称	様式
特定診療費・特別療養費に係る様式（様式5から9）	様式 （Excel 34.2KB）
参考様式　機能訓練指導員実務経験証明書	様式 （Word 16.2KB）
参考様式　感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式	様式 （Excel 53.9KB）
参考様式4　雇用期間証明書	様式 （Excel 13.4KB）