指定申請書類

申請用紙の種類

内容	添付ファイル
第1号様式　指定申請書	Word形式（71.5 KB）
第2号様式　変更届出書	Word形式（33.0 KB）
第3号様式　廃止・休止・再開届出書	Word形式（31.5 KB）
第4号様式　指定辞退届出書	Word形式（28.0 KB）
第5号様式　指定更新申請書	Word形式（74.0 KB）
付表1-1　夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項	Word形式（41.0 KB）
付表1-2　夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	Word形式（26.5 KB）
別添　指定申請に係る添付書類一覧（夜間対応型訪問介護事業用）	Word形式（41.0 KB）
付表2-1　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）	Word形式（42.5 KB）
付表2-2　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）	Word形式（43.0 KB）
付表2-3　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	Word形式（30.0 KB）
別添　指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護事業用）	Word形式（40.5 KB）
付表3-1　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項	Word形式（48.0 KB）
付表3-2　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項	Word形式（32.5 KB）
別添　指定申請に係る添付書類一覧（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業用）	Word形式（43.0 KB）
付表4　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項	Word形式（48.0 KB）
別添　指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護事業用）	Word形式（43.0 KB）
付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項	Word形式（46.5 KB）
別添　指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護事業用）	Word形式（43.0 KB）
付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項	Word形式（52.5 KB）
別添　指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業用）	Word形式（40.0 KB）
参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	Excel形式（22.0 KB）
参考様式2　管理者経歴書	Word形式（26.0 KB）
参考様式3　平面図	Excel形式（17.0 KB）
参考様式4　居室面積一覧表	Excel形式（21.5 KB）
参考様式5　設備・備品等一覧表	Word形式（20.5 KB）
参考様式6　夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先	Word形式（29.5 KB）
参考様式7　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	Word形式（20.0 KB）
参考様式8　サービス提供実施単位一覧表	Word形式（25.0 KB）
参考様式9-1　介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護予防を実施しない場合）	Word形式（46.5 KB）
参考様式9-2　介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護予防を実施する場合）	Word形式（55.5 KB）
参考様式10　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	Word形式（24.0 KB）
参考様式11　運営推進会議の構成員	Word形式（20.5 KB）

指定更新書類チェックリスト

内容	添付ファイル
夜間対応型訪問介護	Word形式（57.5 KB）
（介護予防）認知症対応型通所介護	Word形式（57.0 KB）
（介護予防）小規模多機能型居宅介護	Word形式（59.5 KB）
（介護予防）認知症対応型共同生活介護	Word形式（58.5 KB）
地域密着型特定施設入居者生活介護	Word形式（59.0 KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	Word形式（63.5 KB）

情報の発信元

健康福祉局福祉部高齢介護課

〒660-8501 兵庫県尼崎市東七松町1丁目23番1号本庁中館3階

電話番号: 06-6489-6356
ファックス: 06-6489-6329
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